海南省安寧醫院是當地一家有名的省級精神病專科醫院，同時也是海南省醫保定點醫院。在最近三年多的時間里，醫護人員的獎金連年翻番增長，醫院盈利收入也大幅提高。然而，這些收入的提高竟然源自于騙取國家醫保基金的非法途徑。
“掛床住院”
精神科患者的復發率較高，患者一般需要長期治療。在這種情況下，海南省安寧醫院有科室開始利用這個漏洞，通過虛增“請假病人”，安排“掛床住院”的方式套取醫保金以增加醫院收入。
“所謂‘掛床住院’，是患者辦理了住院手續但實際上并未入住病房接受治療，仍然由國家醫療保險基金為其支付費用。”一位知情人士說，這是一種典型的套取國家醫療保險基金的違法行為。
那么，套取的醫保基金并不能直接到個人手中，醫護人員為什么還要“以身試法”呢?記者從安寧醫院了解到，“掛床住院”騙取醫保基金，主要為增加醫護人員的獎金收入。醫護人員的獎金是與科室收入掛鉤的分配模式，科室的業務量增長，科室醫護人員的獎金也水漲船高。
“例如，一個科室實有86張病床，而登記的住院病人最高竟達到225人，是病床數的2.6倍。”一位安寧醫院的護士說，醫院利用8個科室1800多名參保患者的資料，虛開診療處方，偽造住院病歷，虛構診療費向社保機構申請報銷。
海南省紀委審查結果顯示：海南省安寧醫院2009至2012年間，利用虛開檢查項目和醫囑，大量“掛床”套取醫保，虛列住院病人2962人次，套取醫保資金2414多萬元。
患者醫院“雙贏”嗎
“67000多元的治療費，醫院沒收過我們一分錢。”一位名叫詹連麗的患者介紹，其父親2010年5月1日至2011年9月6日期間沒有在安寧醫院真實住過院，只是掛個名，按時到醫院領藥或打針。當時醫生答應，掛名在醫院辦理住院就可以享受醫療保險報銷和免費拿藥。
安寧醫院的內部人士透露，那段時間給病人辦理入院手續時只要說“這是請假病人”，大家就心照不宣地明白了：這類病人不用交住院押金，也根本不用住院。
安寧醫院臨床四科醫生許某介紹說，科室之所以收治掛床病人，原因在于病人和醫院都可以得到好處，病人可以免費吃藥和治療，在掛床期間應由其個人承擔的費用醫院做了減免，醫院也可以通過醫保報銷增加收入。
這種看似雙贏的做法給醫保基金造成巨大損失，最終損害的還是全民的福利和權益。據記者了解，以這種方式騙取醫保基金的行為，絕非海南省安寧醫院一家。
在海南，東方市八所港區衛生院套取醫保資金83萬余元，該院院長等7人于2013年6月被檢察機關提起公訴;海南省中建農場醫院套取醫保資金47萬余元，該院院長于去年8月被海南省農墾總局紀委立案調查。
2013年，湖南長沙也有18家醫院因存在“掛床住院”被查處。今年2月，又有群眾反映，長沙市望城坡醫院醫生自掏腰包請參加醫保的老年人“住院治療”，只需要提供醫保卡，住院四天后即可獲得200元“獎勵”。
堵住監管黑洞
記者采訪發現，醫保基金監督缺位的問題確實比較突出。據辦案人員介紹，海南省安寧醫院內部監督機制不健全，疏于對醫院領導管理監督，雖然也有醫院同志對套取醫保資金提出過質疑，但在醫院院長帶頭違規違法時，單位監督機制形同虛設。
專家指出，從“住院套現”等行為看，編造病歷、開處方、治療等多個環節需要包括醫院乃至監管部門有關人員的全程配合，只要參與分肥的“內鬼”做手腳，套現等掏空醫保資金的行徑就會愈演愈烈。
中國社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬說，醫保部門不僅需要通過信息技術等手段，對醫保報銷進行精細化審核，更要對醫保數據進行研究分析，盡快轉型為專業性醫保經辦機構，創新監管方式，遏制騙保、欺詐等醫保亂象。
記者采訪了解到，杭州、湛江等地建立“醫保基金智能管理平臺”，并引入第三方專業服務商，通過市場化機制，進行報銷目錄管理、慢病管理、診療計劃以及付費方式管理等，大大提高了醫保監管的能力。
此外，還要更多地引入社會監督。安寧醫院的案件說明，只要醫院內部各環節串通一氣，那監督就無從談起。因此，只有開辟更多渠道，提供更多便利，讓社會公眾能夠監督醫保金的使用，才能起到釜底抽薪的作用。
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